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越谷市
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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号(地図・庁舎案内開庁日時のご案内) 電話:048-964-2111(代表)(各課直通番号


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厚生労働大臣免許の申請について

更新日:2017年2月23日

【目次】

医師・歯科医師

新規申請
必要書類等

備考

申請書

国家試験時又は大学で配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可(e-Gov:医師免許の申請書<手続>)(e-Gov:歯科医師の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は大学で申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
(必要な場合のみ)

国家試験時又は大学で申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
(※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

登記されていないことの証明書

発行の日から6か月以内のもの

さいたま地方法務局に申請してください。

収入印紙 (※2) 60,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:医籍の訂正と免許証書換え申請書<手続>
e-Gov:歯科医籍の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:医師免許証の再交付申請書<手続>
e-Gov:歯科医師免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録抹消申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:医師の死亡、失踪宣告による医籍登録の抹消申請書<手続>
e-Gov:歯科医師の死亡、失踪宣告による歯科医籍登録の抹消申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

保健師・助産師・看護師

新規申請
必要書類等 備考

申請書

国家試験時又は大学等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:保健師免許、助産師免許、看護師免許の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は大学等から申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
(必要な場合のみ)

国家試験時又は大学等から申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

収入印紙 (※2) 9,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑  (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:保健師籍、助産師籍、看護師籍の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:保健師免許証、助産師免許証、看護師免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録抹消申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:保健師、助産師、看護師の死亡、失踪宣告による保健師籍登録、助産師籍登録、看護師籍登録の抹消申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

診療放射線技師

新規申請
必要書類等 備考

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:診療放射線技師免許の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
(必要な場合のみ)

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

収入印紙 (※2) 9,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑  (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:診療放射線技師籍の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:診療放射線技師免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録消除申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:診療放射線技師の死亡、失踪宣告による診療放射線技師籍登録の消除申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請者の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

臨床検査技師

新規申請
必要書類等 備考

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師免許の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
(必要な場合のみ)

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

収入印紙 (※2) 9,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑  (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師(衛生検査技師)名簿の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師(衛生検査技師)免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録消除申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師(衛生検査技師)の死亡、失踪宣告による臨床検査技師(衛生検査技師)名簿登録の消除申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

衛生検査技師

・平成23年4月以降、衛生検査技師の新規申請の受付は行っていません。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師(衛生検査技師)名簿の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師(衛生検査技師)免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録消除申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:臨床検査技師(衛生検査技師)の死亡、失踪宣告による臨床検査技師(衛生検査技師)名簿登録の消除申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

理学療法士・作業療法士

新規申請
必要書類等 備考

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:理学療法士免許、作業療法士免許の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
(必要な場合のみ)

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

収入印紙 (※2) 9,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑  (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:理学療法士名簿、作業療法士名簿の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:理学療法士免許証、作業療法士免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録消除申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:理学療法士、作業療法士の死亡、失踪宣告による理学療法士名簿登録、作業療法士名簿登録の消除申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

視能訓練士

新規申請
必要書類等 備考

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:視能訓練士免許の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
(必要な場合のみ)

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

収入印紙 (※2) 9,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑  (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・免許書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:視能訓練士名簿の訂正と免許証書換え申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは戸籍謄本(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※ 5)

免許証

現在所有している免許証

収入印紙 (※2) 1,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:視能訓練士免許証の再交付申請書<手続>

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年4月〜5月中旬の申請については、郵便料金改定により追加料金10円が発生する可能性があります。

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

収入印紙 (※2) 3,100円

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録消除申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:視能訓練士の死亡、失踪宣告による視能訓練士名簿の消除申請書<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票(国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの)など(保健所にお問合せください)
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

薬剤師

新規申請
必要書類等 備考

申請書

養成施設から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可(e-Gov:薬剤師免許の申請書<手続>

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
養成施設から申請書と一緒に配布された所定の用紙(上記の申請書様式に付随)のほか、申請書同様ダウンロード可

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの  (※5)

登記されていないことの証明書

発行の日から6か月以内のもの
さいたま地方法務局に申請してください。

登録済証明書
(必要な場合のみ)

養成施設から申請書と一緒に配布された私製はがき(52円切手貼付)
※平成29年5月1日以降の申請の場合62円
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

収入印紙 (※2) 30,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載及び押印(認印)が必要です。

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分  (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・書換え申請
必要書類等 備考

申請書(2枚1組)

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可(e-Gov:薬剤師名簿の訂正申請書<手続>)(e-Gov:薬剤師免許証の書換交付申請書<手続>

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

現在所持している免許証

 

(a)名簿訂正
 1,000円
(b)書換
 2,750円
(a)と(b)は合算しないで別々に用意してください
(※2)

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年5月1日以降の申請の場合62円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・(a)と(b)は個別に申請すると書類もそれぞれ必要になります。
・氏名または本籍(都道府県)を2回以上変更している方の戸籍抄本または戸籍謄本は、免許証の氏名(または本籍)から現在の氏名(または本籍)までの変遷がわかるものを提出してください。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可(e-Gov:薬剤師免許の再交付申請<手続>

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

登録済証明書
(必要な場合のみ)

裏面未記入の官製はがき
※平成29年5月1日以降の申請の場合62円

免許証

き損した場合のみ

収入印紙

2,750円 (※2)

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録消除申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:薬剤師本人が行う登録の消除申請書<手続>
e-Gov:薬剤師の死亡等に伴う登録の消除申請<手続>

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は埼玉県保健医療政策課にお問合せください
電話番号 048-830-3523
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。保健所に備えてあります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

手数料 不要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

管理栄養士

新規申請
必要書類等 備考

申請書

養成施設から配布された所定の用紙のほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可(e-Gov:管理栄養士免許の申請書<手続>

試験合格証書(原本)

平成3年3月卒業までの養成施設卒業者の場合
 ・栄養士免許証の原本とその写し
 ・卒業証明書及び単位履修証明書

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

登録済証明書
(必要な場合のみ)

保健所に備えてあります
郵便番号・住所・氏名を記入した返信用封筒(長形3号・82円切手貼付)を添付

収入印紙 15,000円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

籍(名簿)訂正・書換え申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可
e-Gov:管理栄養士名簿の訂正申請書<手続>
e-Gov:管理栄養士免許証の書換え交付申請書<手続>

戸籍抄本 もしくは 戸籍謄本
(除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり)
 (※1)

いずれも発行の日から6か月以内のもの (※5)

免許証

現在所持している免許証

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

収入印紙

(c)名簿訂正
 950円
(d)書換
 2,350円
(c)と(d)は合算可
(※2)

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

再交付申請
必要書類等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページ「電子政府の総合窓口」からダウンロード可(e-Gov:管理栄養士免許証の再交付申請書<手続>

免許証

き損した場合のみ

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

収入印紙 (※2)

3,300円

郵便切手 (※2)

免許証の郵送を希望する場合 450円分 (※3)
(平成29年3月1日以降に申請する場合は530円)
保健所に免許証を取りに来る場合 52円分
(平成29年3月1日以降に申請する場合は62円)

印鑑  (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。


・必ず本人が再交付申請をしてください。
・再交付後、旧免許証を発見したときは、5日以内に返納してください。

登録抹消申請
必要事項等 備考

申請書

保健所に備えてあるほか、下記の申請書をダウンロードしてください

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または 死亡診断書、死体検案書
 (※1)

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は埼玉県保健医療政策課にお問い合わせください
電話番号 048-830-3523
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

現在所持している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。保健所に備えてあります。

調査及び意見書

死亡・失踪以外の場合に添付します。様式は任意です。
健康診断書等

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載及び押印(認印)が必要です。

印鑑 (※4)

記載事項を訂正している場合は、訂正印が必要です。

手数料 不要です。

・申請者は戸籍法による死亡等の届出義務者(同居の親族、その他の同居者等)です。

注意事項

(※1)
住民票、戸籍抄本(戸籍謄本)などは保健所で交付できません。
また、住民票については、個人番号の記載のないものに限ります。
越谷市役所本庁舎市民課もしくはパスポートセンター、地区センター(越ヶ谷地区センターを除く)、出張所または自動交付機にて交付しております。

証明書の交付

(※2)
収入印紙、郵便切手などは保健所では販売しておりません。
郵便局、郵便切手類販売所および印紙売りさばき所(〒マークの看板があるお店)でお買い求めください。

(※3)
保健師・助産師・看護師や栄養士・管理栄養士などで2枚以上の免許証の郵送を希望される場合は郵便切手料金が表のものと異なります。
 【2枚の場合】515円分の切手(平成29年3月1日以降に申請する場合は600円)
 【3枚の場合】560円分の切手(平成29年3月1日以降に申請する場合は650円)

(※4)
印鑑は、印面がゴムのもの(朱肉のいらない判子)は使用できません。

(※5)
外国籍の場合、次のファイルをご参照の上、必要書類をご提出ください。

※上記リンクは「Weblio辞書」のページを新しいウィンドウで開きます。用語解説の内容等については、「Weblio」までお問い合わせください。

お問い合わせ

保健医療部 保健所 保健総務課(総務・医事)(東越谷十丁目81番地(保健所内))
電話:048-973-7530 ファクス:048-973-7534

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