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越谷市
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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号(地図・庁舎案内開庁日時のご案内) 電話:048-964-2111(代表)(各課直通番号


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不妊検査費助成事業

更新日:2017年4月1日

お知らせ

夫婦が共に受けた不妊検査費の一部を助成します。

対象となる検査

次の項目のすべてに該当する検査が対象です。
1)指定医療機関及び指定医療機関と連携した医療機関(泌尿器科)において実施した、不妊症の診断のために医師が必要と認めた一連の検査。(医療保険適用、適用外は問いません。)
*指定医療機関:特定不妊治療を行う医療機関として指定された医療機関。
2)検査期間が夫婦合わせて6か月以内の検査。
3)平成29年4月1日以降に終了した検査。
※特定不妊治療の一環として受けた検査は対象になりません。

助成内容及び上限額

対象となる検査の費用に対し、夫婦1組につき1回のみ2万円(千円未満切り捨て)を上限に助成します。

対象となる(かた)

次のいずれにも該当している(かた)が対象です。
1)申請時に法的に婚姻している夫婦で、一方または双方が越谷市に住民登録がある(かた)
2)検査開始時の妻の年齢が43歳未満の(かた)

申請方法

申請書類の提出先は市民健康課(越谷市立保健センター内)です。
やむを得ず郵送による提出の場合、必ず添付書類をご確認の上、下記までお送りください。
不足書類があった場合、助成金の支払いに時間を要しますのでご注意ください。

<郵送先>
〒343-0022
越谷市東大沢一丁目12番地1
越谷市保健医療部市民健康課宛

申請書類

書類 取得場所 備考
1)越谷市不妊検査費助成事業助成金交付申請書兼請求書(第1号様式) 下記よりダウンロードできます  

2)越谷市不妊検査費助成事業に係る実施証明書(第2号様式)

下記よりダウンロードできます 連携した医療機関が実施した検査と合わせて指定医療機関にて証明を受けてください。
3)住民票の写し 越谷市以外の、現在住民登録をしている市区町村

続柄の記載があり、個人番号の記載のない、発行から3か月以内のもの。原本。
※単身赴任などで、越谷市以外に住民登録をしている方のみ必要です。
※越谷市に住民登録をしている方は不要です。
※住民票の写しでは夫婦の婚姻が確認できない場合は、住民票の写しと合わせて戸籍謄本(発行から3か月以内のもの。原本。)が必要になります。

4)指定医療機関等発行の領収書(原本)

検査した医療機関

検査期間中の受診日が明記されている領収書で、必ず原本をご提出ください。

5)振込を希望する金融機関口座の通帳等のコピー

 

夫婦どちらかの名義で、口座名義、口座番号、店番号、支店名等が記載されたもの。

申請期限

平成29年4月1日から平成30年3月31日までに終了した検査については、平成30年3月31日までに市民健康課へ申請をしてください。
※ただし、平成30年2月1日から平成30年3月31日までに終了した検査については、平成30年5月31日まで申請をすることができます。

その他

申請された検査について、検査内容など不明な点がある場合は、医療機関に問い合わせをすることがありますのでご了承ください。
虚偽その他の不正行為による助成金の交付を受けた場合は、助成金の全額を返還していただきます。

関連情報

越谷市特定不妊治療費助成事業

不妊治療に関する相談

※上記リンクは「Weblio辞書」のページを新しいウィンドウで開きます。用語解説の内容等については、「Weblio」までお問い合わせください。

お問い合わせ

保健医療部 市民健康課 総務(東大沢一丁目12番地1(保健センター内))
電話:048-978-3511 ファクス:048-979-0137

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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号 電話:048-964-2111(代表) 開庁時間:開庁日の午前8時30分〜午後5時15分 法人番号:6000020112224
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