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越谷市
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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号(地図・庁舎案内開庁日時のご案内) 電話:048-964-2111(代表)(各課直通番号


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未熟児養育医療給付制度

更新日:2017年7月18日

1概要

身体の発育が未熟な状態で生まれ、入院治療を必要とする方に対して、その治療に必要な医療費を市が負担する制度です。
病院は指定養育医療機関である必要があります。
また、世帯の所得税額に応じて自己負担額が生じます。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。埼玉県内の指定養育医療機関一覧については、こちらをクリックしてください。(埼玉県のホームページにリンクします。)

2対象となる方

1.出生時体重が2,000グラム以下あるいは身体の発育が未熟な状態で生まれた乳児で、医師が入院養育を必要と認めた場合
2.越谷市内に住所がある方

3申請方法

出生後2週間以内に必要書類を添えて市民健康課(保健センター内)の窓口へ申請してください。受付時間は、平日の午前8時30分から午後5時15分までです。

4必要書類等

申請時には、本人確認書類(マイナンバー)の提示が必要となりますので、下記アイウのいずれかをご持参ください。
・ア個人番号カード
・イ通知カード+本人の身元確認書類
・ウ番号確認書類+本人の身元確認書類

  書類名 備考
1 養育医療給付申請書

申請者が記入します。
下記よりダウンロードできます。

2 養育医療意見書

医療機関で記入します。
下記よりダウンロードできます。

3 世帯調書

申請者が記入します。
下記よりダウンロードできます。

4 所得税証明書 詳細は、「5所得税証明書について」を参照ください。
5 こども医療費受給資格証 市役所第2庁舎2階子育て支援課へ申請すると発行されます。
6 健康保険証 お子様が加入する予定のものになります。
7 認印  
8

越谷市こども医療費受給申請書・
「承諾書及び委任状」

申請の際に記入していただく書類です。
詳細については、「6申請後〈自己負担額について〉を参照ください。

5所得税証明書について

所得税証明書については、以下のいずれかの書類をご用意ください。
同一世帯の扶養義務者(父、母、祖父母等)全員分の証明書が必要になります。
ただし、どなたかの証明書内に扶養として記載がある場合は、その方の証明書は必要ありません。

  書類名 備考
(1)

源泉徴収票
(注1)

勤務されている会社で取得できます。
※手書きやコピーの場合は社印の押印が必要です。
※税額欄が「0」「空欄」の方は、「(4)上記以外の方」を参照ください。

(2)

確定申告書の控え又はその写し
(注1)

税務署の受付印のあるものに限ります。
(3) 生活保護受給者証 越谷市の方は市役所第3庁舎2階生活福祉課で交付しています。
(4) 上記以外の方

※越谷市に市民税・県民税にかかる申告がお済みの方は書類の提出は不要です。越谷市が課税状況を確認させていただきます。
※課税の基準となる1月1日に市外に居住の方は、「同意書」及び、1月1日居住していた市区町村発行の「課税証明書」または「非課税証明書」(省略のないもの)を提出してください。マイナンバー制度による情報連携の試行運用中ですが、本年秋頃を予定している本格運用の開始までは添付書類の提出をお願いします。
※同意書は、下記よりダウンロードできます。

(注1)
申請の時期によって、次のとおり提出していただく書類が異なりますのでご注意ください。

申請時期 1月から6月に申請する場合 7月から12月に申請する場合
申請書類 前々年分の所得税を証明するもの 前年分の所得税を証明するもの

〈平成29年4月に申請する場合〉
・平成27年分源泉徴収票
・平成27年分確定申告書の控え又はその写し

〈平成29年7月に申請する場合〉
・平成28年分源泉徴収票
・平成28年分確定申告書の控え又はその写し

6申請後

〈養育医療券の発行〉
給付が承認されますと、「養育医療券」が交付されます。ご自宅に郵送いたしますので、医療機関へ提示ください。なお、申請されてから交付までに2週間程度かかります。
※市外で出生届を出された方は、交付まで更に数日要することがあります。

〈養育医療券の有効期間〉
「養育医療券」には、医師の記載した「養育医療意見書」に準じた有効期間があります。乳児が対象ですので、最長で満1歳の誕生日の前々日までとなります。なお、養育医療は入院養育が対象ですので、退院後の通院や再入院は対象外となります。

〈自己負担額について〉
世帯の所得税額等に応じて自己負担額がかかります。
自己負担額は「こども医療費助成制度」の対象となります。申請時、「こども医療費受給申請書」と「承諾書及び委任状」を提出された方は、申請者の代わりに市民健康課が子育て支援課(こども医療費助成制度の担当課)に請求し、当該自己負担額に充当します。
ただし、加入されている医療保険より附加給付金が支給される場合は、附加給付金相当額を越谷市に納付していただくことになります。附加給付金該当者には越谷市(市民健康課)より納入通知書を発行し郵送いたしますので、最寄りの金融機関で納付してください。

7その他

下記の内容を変更する場合は、医療券を添えて届出が必要になります。
・医療を継続する場合・・・「養育医療給付継続申請書」
・医療機関を変更する場合・・・「指定養育医療機関変更申請書」
・保険が変わったとき・・・「養育医療受給者居住地等変更届出書」
・住所が変わったとき・・・「養育医療受給者居住地等変更届出書」
なお、越谷市以外への住所変更の場合は、新しい居住地での再申請が必要となります。
・世帯員が変わったとき・・・「世帯調書」

申請書ダウンロード

※上記リンクは「Weblio辞書」のページを新しいウィンドウで開きます。用語解説の内容等については、「Weblio」までお問い合わせください。

お問い合わせ

保健医療部 市民健康課 総務(東大沢一丁目12番地1(保健センター内))
電話:048-978-3511 ファクス:048-979-0137

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