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越谷市
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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号(地図・庁舎案内開庁日時のご案内) 電話:048-964-2111(代表)(各課直通番号


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特定疾病の申請をするとき

更新日:2016年4月1日

特定疾病の申請をするとき

下記の疾病に該当する場合、申請により1ヶ月の自己負担額が1万円(外来・入院ごとに同じ月・同じ医療機関(レセプト単位)で適用)までとなります。市役所 国民健康保険課 後期高齢者医療担当(第2庁舎1階5の1の窓口)で申請を受け付けます。
(1)人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
(2)血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害
(3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
【申請に必要なもの】
 (1)特定疾病申請書様式にある医師の意見欄に医師の証明をもらったもの(前保険加入時
の特定疾病の受療証をご持参いただければ、医師の証明に代えることができます)
 (2)被保険者の個人番号が確認できる書類(マイナンバーカードや個人番号通知カードなど)
 (3)来庁者の身元確認書類(マイナンバーカードや運転免許証など官公署が発行した写真付きの身分証明書)
※上記の身元確認書類がない場合は、保険証や年金手帳等の官公署が発行した書類(氏名及び生年月日又は氏名及び住所が記載されているもの)を2点お持ちください。
 (4)委任状(被保険者以外の方が来庁される場合)

※原則窓口申請となります。

お問い合わせ

保健医療部 国民健康保険課 後期高齢者医療担当(第二庁舎1階)
電話:048-963-9170 ファクス:048-963-9199

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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号 電話:048-964-2111(代表) 開庁時間:開庁日の午前8時30分〜午後5時15分 法人番号:6000020112224
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