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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号(地図・庁舎案内開庁日時のご案内) 電話:048-964-2111(代表)(各課直通番号


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介護保険要介護認定申請書類

更新日:2016年1月6日

介護保険要介護認定新規・更新申請書

申請が必要なとき

 以下に該当する方で介護保険サービスの利用を希望するとき

  • 1号被保険者(65歳以上)で介護サービスが必要な人(介護が必要になった原因を問いません)
  • 2号被保険者(40歳から64歳)の医療保険加入者で下記16種類の特定疾病により介護サービスが必要な人

提出書類

  • 要介護認定・要支援認定申請書
  • 介護保険被保険者証
  • 40歳から64歳までの方は医療保険被保険者証

※市民税非課税世帯の方が介護サービスを利用したときの利用者負担額を軽減いたします。要介護認定が出る前に暫定的に介護サービスを利用される場合は、「介護保険負担限度額認定申請書」や「介護保険居宅サービス利用者負担額減額(免除)申請書」を要介護認定・要支援認定申請書と併せて提出してください。

その他

主治医を確認する必要があるため、医療機関の所在地及び名称のわかるもの(診察券・診療予約票等)をご持参ください。

16種類の特定疾病
筋萎縮性側索硬化症後縦靱帯骨化症骨折を伴う骨粗しょう症多系統萎縮症
初老期における認知症脊髄小脳変性症脊柱管狭窄症早老症
糖尿病性神経障害
糖尿病性腎症
糖尿病性網膜症
両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症脳血管疾患パーキンソン病関連疾患
閉塞性動脈硬化症関節リウマチ慢性閉塞性肺疾患がん末期

介護保険要介護認定変更申請書

申請が必要なとき

 要介護(要支援)認定を受けている人で、身体の状況の変化等により認定内容の変更を申請するとき

提出書類

  • 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
  • 介護保険被保険者証
  • 40歳から64歳までの方は医療保険被保険者証

その他

 主治医を確認する必要があるため、医療機関の所在地及び名称のわかるもの(診察券・診療予約票等)をご持参ください

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

届出が必要なとき

 居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または居宅サービス計画(ケアプラン)の内容を変更したとき

居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書について

介護保険負担限度額認定申請書(食費・居住費(滞在費)の軽減制度)

申請が必要なとき

 市民税非課税世帯(世帯が分かれている配偶者がいる場合は配偶者も市民税非課税)の方で預貯金等の資産が一定額以下の方や、生活保護受給者が、介護保険施設(介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)やショートステイを利用するとき

介護保険負担限度額認定申請について

介護保険居宅サービス利用者負担額減額(免除)申請書

申請が必要なとき

 介護保険料第1段階(生活保護受給世帯は除く)、第2段階、特例第3段階及び第3段階に該当する市民税非課税世帯の方が居宅サービスを利用するとき

介護保険居宅サービス利用者負担額減額(免除)申請について

※上記リンクは「Weblio辞書」のページを新しいウィンドウで開きます。用語解説の内容等については、「Weblio」までお問い合わせください。

お問い合わせ

福祉部 介護保険課(第二庁舎1階)
電話:048-963-9125 ファクス:048-965-3289

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要介護・要支援認定申請書類

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越谷市役所

〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目2番1号 電話:048-964-2111(代表) 開庁時間:開庁日の午前8時30分〜午後5時15分 法人番号:6000020112224
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