骨髄又は末 梢 (しょう)血幹細胞（以下「骨髄等」といいます。）の提供等をした方に骨髄移植ドナー助成金を交付することにより、骨髄等の移植及びドナー登録の推進を図ることを目的とします。

次の(1)から(3)すべてに該当する方

（1）公益財団法人日本骨髄バンク（以下「バンク」といいます。）が実施する骨髄バンク事業にドナー登録を行った方で、次の「ア」、「イ」いずれかに該当する方
ア　骨髄等の提供を完了し、これを証明する書類の交付を受けた方
イ　骨髄等の提供に係る最終同意を行った後に当該骨髄等の提供が中止され、これを証明する書類の交付を受けた方

（2）骨髄等を提供した日又は骨髄等の提供が中止された日において、市内に住所を有する方

（3）他の法令等により骨髄等の提供に係る助成金等の交付を受けていない方

骨髄等の提供のため、次の(1)〜(4)の通院又は入院等（以下「通院等」といいます。）に要した日数が対象となります。
ただし、骨髄等の採取又はこれに関連した医療処置によって生じた健康被害に関するもの及び勤務先のドナー休暇制度の対象となる通院等を除きます。
（1）健康診断のための通院
（2）自己血貯血のための通院
（3）骨髄等の採取のための入院
（4）その他骨髄等の提供に関し、バンクが必要と認めるもの

通院等の日数に20,000円を乗じて得た額とします。ただし、1回の骨髄等の提供につき、7日間（140,000円）を限度とします。

助成金の交付を受けようとする方（以下「申請者」といいます。）は、越谷市骨髄移植ドナー助成金交付申請書兼請求書（ページ下部からダウンロードできます。）に、次に掲げる書類を添付して、申請をしてください。
（1）バンクが発行した骨髄等の提供が完了したこと又は中止されたことを証明する書類（原本）
　　※助成の対象となる全ての期間の証明書が必要となります
（2）健康保険証の写し
（3）振込先口座が確認できる書類（通帳の写し等）

　骨髄等の提供が完了した日又は中止された日から90日以内とします。ただし、疾病その他のやむを得ない事由により申請することができない場合は、ご相談ください。

越谷市保健医療部地域医療課（越谷市保健センター内）の窓口に持参、もしくは郵送にて申請をしてください。

〒343-0023
埼玉県越谷市東越谷十丁目31番地（越谷市保健センター内）
地域医療課　宛

助成金の交付又は不交付を決定し、申請者に通知をします。

ワードとPDFの内容に差はありません。使いやすい方をご利用ください。

公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供が完了したことを証明する書類の見本

越谷市保健医療部地域医療課（越谷市保健センター内）
　【電話】048-972-4777
　【受付日時】平日（月曜日から金曜日）　午前8時30分から午後5時15分

公益財団法人日本骨髄バンク
　【ホームページ】日本骨髄バンクホームページ
　【電話】03-5280-1789
　【受付日時】平日（月曜日から金曜日）　午前9時から午後5時30分