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市外でお子様の予防接種を希望される方

更新日:2016年10月1日

里帰り出産等の都合で、越谷市外での定期予防接種を希望される場合は、越谷市が発行する予防接種依頼書が必要になる場合があります。詳細は下記をご覧ください。

埼玉県内の医療機関で接種する場合

埼玉県内の医療機関での接種を希望される場合は、埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関であれば、越谷市内と同様に接種することができます。協力医療機関については、埼玉県医師会ホームページの「住所地外定期予防接種相互乗り入れ 一般」の接種協力医療機関名簿をご確認ください。

埼玉県医師会ホームページ

埼玉県外の医療機関で接種する場合

里帰り出産等の都合で、埼玉県外での定期予防接種を希望される場合は、越谷市が発行する予防接種依頼書が必要になります。
予防接種依頼書に基づく予防接種費用は自己負担となりますが、助成金の制度(1種類の接種につき上限5,000円)があり、後日請求書の提出をしていただくことで払い戻しを受けることができます。

越谷市が発行する予防接種依頼書の申請方法

申請書に必要事項をご記入の上、市民健康課(保健センター)に提出してください。
<窓口での申請>
市民健康課(保健センター)
<郵送での申請>
下記より申請書をダウンロードし、返信用封筒(角2封筒)に住所、氏名、郵便番号を記入
1〜2回分の申請は、120円切手
3〜6回分の申請は、140円切手
7〜10回分の申請は、205円切手
11回分以上の申請は、250円切手を貼り
同封の上、郵送してください。

*申請書には必ず、接種医療機関名もご記入ください。
*申請書を受理してから、約2週間前後で、依頼書・請求書をお送りします。

予防接種依頼書発行申請書ご記入の際、ご参考になさってください。

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お問い合わせ

保健医療部市民健康課
電話:048-978-3511 ファクス:048-979-0137

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〒343-8501
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電話:048-964-2111(代表) FAX:048-965-6433

開庁時間:開庁日の午前8時30分〜午後5時15分

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