第１号様式（第３条、第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
屋外広告物等許可申請書
		　　年　　月　　日
越谷市長　宛　　　　　　　　
申請者　住所                                      
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第７条第１項
第８条第５項	
　　　　　　　　　　　　                                      
次のとおり屋外広告物等を表示・設置したいので、越谷市屋外広告物条例　　　　　の規定により申請します。
種類・数量・規模並びに表示・設置の場所及び期間	種　　類		数　　量		
	規　　模	（縦）　　　 （横）　　　　　（面数）　　　　（合計面積）
ｍ×　　　　　　ｍ×　　　　　　＝　　　　　　　　㎡	
	表示・設置の場所	越谷市	表示・設置の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
　　　　　　	住　　　　　　　　所	氏　　　　名	電　　　　話	
工事施工者	
			
意匠設計者	
			
管理者	
			
	資格	越谷市特例屋外広告業届出済業者・屋外広告物等講習会修了者・屋外広告士・
その他（　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
道路占用許可
の年月日
及び番号	　　　　年　　月　　日
第　　　　　　　　　号	手数料	
　　　　　　　　　　円	
※　受　　 付	※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日
申請者　様
越谷市長　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで申請のあった屋外広告物等の表示・設置については、申請のとおり（　許可する　・　許可しない　）。	
	許可の期間	※　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
	許可の条件	※	
注　１　法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　※印の欄には記入しないこと。