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第１２号様式（第１９条関係）

屋外広告物等表示・設置者（管理者）変更届

	　　年　　月　　日
　越谷市長　宛　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

表示･設置者
管理者

次のとおり、屋外広告物等のに変更があったので、越谷市屋外広告物条例第２９条第２項の規定により届け出ます。

許可の年月日
及び番号

年　　月　　日付け　　　第　　　　　　　　号

許可の期間 | 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
変更の年月日 | 年　　　月　　　日

表示・設置
の場所

越谷市

新表示・設置者
新管理者

住　　所

| 氏　　名 |

資　　格

屋外広告業届出済業者・屋外広告物等講習会修了者・
屋外広告士・その他（　　　　　　　　）　　　第　　　　　　号

旧表示・設置者
旧管理者

住　　所

| 氏　　名 |

※受付

注　　１　申請者が法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　※印の欄には記入しないこと。