第１号様式(第２条関係)

自主防災組織設立届

　　年　　月　　日

  越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　自主防災組織を設立したので、下記のとおり届け出ます。

                                記

自主防災組織名		
事務所の所在地	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　電話	
設立年月日	　　年　　月　　日	
本部長	住所
氏名　　　　　　　　　　　電話	
副本部長	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　電話	
世帯数	世帯	

添付書類	　１　規約
　２　自主防災組織の編成表
　３　防災計画