別紙

自主防災組織育成費補助金に関する調書

 １　自主防災組織等の概要
自主防災組織名		
世帯数	世帯	

 ２　設置又は購入予定の防災備蓄倉庫、備蓄資器材及び防災資器材
設置又は購入予定期日	　令和　　　年　　　月　　　日	
防災備蓄倉庫、備蓄
資器材又は防災資器
材の内訳	品　　　　　名	規 格	数 量	単 価	金　　額	
				円	円	

						

						
						
合　　　　　　計	円	
添付書類	防災備蓄倉庫、備蓄資器材又は防災資器材の見積書	

 ３　防災訓練等の内訳
防災訓練等実施日	　令和　　　年　　　月　　　日	
参加世帯数及び人数	　　　　　世帯　　　　　　　　　人	
訓練等に要した経費	
合　　計　　　　　　　　円	
添付書類	　諸経費の領収書