第５号様式(第７条関係)

令和　　年度越谷市自主防災組織育成費補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織等名
　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電　　　　　　話

　令和　　年　　月　　日付け越危管第　　号で補助金の交付決定通知を受けましたので、下記のとおり補助金の交付を請求します。

                                記

１　請求額  金　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関名	銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　本店・支店	
預金口座名義
	フリガナ	
		
預金口座番号	　普通・当座　　ＮＯ