第６号様式(第９条関係)

令和　　年度越谷市自主防災組織育成費補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織等名
　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電　　　　　　話

　令和　　年　　月　　日付け越危管第　　号で交付決定の通知を受けた越谷市
自主防災組織育成費補助金に係る実績を次のとおり報告します。

補助事業名		
防災備蓄倉庫、備蓄
資器材又は防災資器
材の内訳	品　　　　　名	規 格	数 量	単 価	金　　額	
				円	円	

						

合計	円	
購入期日	　令和　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　１　補助事業に係る支出証拠書類
　２　補助事業により整備した防災備蓄倉庫等の保管
場所又は配置場所を明らかにした書類	
検査職員氏名