様式第５号（第５条関係）

雨水浸透阻害行為に関する工事着手届出書

年 月 日

（宛先）

様

住 所

氏 名

特定都市河川浸水被害対策法施行細則第５条の規定により、雨水浸透阻害行為に関する工事（許可番号 年 月 日 第 号）に着手しましたので、次のとおり届け出ます。

雨水浸透阻害行為に関する工事の着手年月日	年 月 日
対策工事の着手年月日	年 月 日
雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称
工事施工者（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	住 所
氏 名
連絡先	（電話番号 ）
現場管理者の氏名