様式第３号（第４条関係）

雨水浸透阻害行為変更書

年 月 日

（宛先）

様

住 所

氏 名

特定都市河川浸水被害対策法の規定により、雨水浸透阻害行為事項の変更について次のとおりします。

変更に係る事項	１ 雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称
２ 雨水浸透阻害行為区域の面積	平方メートル
３ 雨水浸透阻害行為に関する工事の計画の概要
４ 対策工事の計画の概要
５ 雨水浸透阻害行為に関する工事の着手予定年月日	年 月 日
６ 雨水浸透阻害行為に関する工事の完了予定年月日	年 月 日
７ 対策工事の着手予定年月日	年 月 日
８ 対策工事の完了予定年月日	年 月 日
９ その他必要な事項
変更の理由
雨水浸透阻害行為の許可番号	年 月 日 第 号
その他必要な事項
※受付番号	年 月 日 第 号
※変更の許可に付した条件
※変更の許可番号	年 月 日 第 号

備考 １ 、、、については、該当するものを〇で囲むこと。

２ 「変更に係る事項」欄には、変更をしようとする事項について、変更後のものを記載すること。

３ 「その他必要な事項」欄には、雨水浸透阻害行為の許可を受けた事項の変更を行うことについて、都市計画法、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載すること。

４ ※印のある欄には、記載しないこと。