様式第４号（第４条関係）

雨水浸透阻害行為変更届出書

年 月 日

（宛先）

様

住 所

氏 名

特定都市河川浸水被害対策法第３７条第３項の規定により、雨水浸透阻害行為の許可を受けた事項を変更しましたので、次のとおり届け出ます。

雨水浸透阻害行為の許可番号	年 月 日 第 号
雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称
変更に係る事項	雨水浸透阻害行為に関する工事の着手予定年月日	変更前	年 月 日
変更後	年 月 日
雨水浸透阻害行為に関する工事の完了予定年月日	変更前	年 月 日
変更後	年 月 日
対策工事の着手予定年月日	変更前	年 月 日
変更後	年 月 日
対策工事の完了予定年月日	変更前	年 月 日
変更後	年 月 日
変更の理由
その他必要な事項

備考 「その他必要な事項」欄には、雨水浸透阻害行為の許可を受けた事項の変更を行うことについて、都市計画法、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載すること。