第１号様式（第５条関係）
（表）
 新規 ・ 再調査 ・ 再交付 
罹災証明書等交付申請書
越谷市長　　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者	※申請者が罹災者又は罹災者の同居人以外の場合、裏面の委任状が必要です。	
	ふりがな		
	氏　　名		
	住　　所
電話番号	
電話番号　　　　　（　　　　）	
罹災者	ふりがな		
	氏　　名	□申請者と同じ	
	住　　所
電話番号	□申請者と同じ
電話番号　　　　　（　　　　）	
申請する
証明書	罹災証明書	□住家（持家）　□住家（借家） ※住家：現実に居住のため使用している建物	
	罹災申告書
受理証明書	□災害により被害を受けた住家以外の不動産　　□動産	
罹災状況	罹災の原因		
	罹災年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	罹災場所	越谷市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□罹災者と同じ	
	具体的な状況		
世帯人員　又は
世帯主と関係する罹災者	※罹災証明書は原則として住家の使用者（世帯主）、一時滞在者又は所有者宛に交付します。	
	氏名	関係	生年月日	氏名	関係	生年月日	
		世帯主					

							
部数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部	
用途	　□被災者生活再建支援制度　□見舞金　□税等の減免　□保険請求　□勤務先への提出
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
受渡方法	□郵送（申請者住所に送付）
※申請者住所と異なる場合の送付先：	
	□電話連絡を受け、市役所で受取	

【自己判定方式による罹災証明書の申請について】
住家の被害が「準半壊に至らない（一部損壊）」と見込まれる場合、自己判定方式による罹災証明書の申請が可能です。自己判定方式とは、被害箇所の写真等の確認により被害の判定を行うものであり、現地調査を行わないため短期間で罹災証明書を発行できます。ただし、被害が認定された場合、結果は「準半壊に至らない（一部損壊）」となります。	
□　上記に同意し、自己判定方式による罹災証明書の申請を希望します。	

第１号様式（第５条関係）
（裏）

委任状

代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を罹災者の代理人と認め、罹災証明書等の申請及び受領に関する権限を委任します。

委任者（罹災者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　※委任者自署　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

※　確認書類
証明書区分	被害区分	罹災者区分	確認書類	方法	
罹災証明書	災害により被害を受けた住家	住家の使用者、
一時滞在者又は
所有者	申請者本人確認書類	提示	
			被害箇所がわかる写真（自己判定方式による申請を行う場合）
登記簿等所有関係がわかる書類（住家に居住していない所有者が申請する場合）	提出	
罹災申告書
受理証明書	災害により被害を受けた住家以外の不動産	使用者又は所有者	申請者本人確認書類	提示	
			被害箇所がわかる写真	提出	
	動産	使用者又は所有者	申請者本人確認書類	提示	
			被害箇所がわかる写真	提出	

-----------------------------------（以下、市使用欄）---------------------------------------

（受領時確認事項）	
発行物	□罹災証明書　　　　　　□罹災申告書受理証明書
※罹災証明書の場合、世帯主の記載を必ず確認	
確認書類	□申請者本人確認書類　　□被害写真等（自己判定方式による申請を行う場合）
□登記簿等（住家に居住していない所有者が申請する場合）	
申請者と罹災者	□申請者と罹災者が同じ　□申請者と罹災者が別のため委任状を受領	
自己判定方式
(罹災証明書のみ)	□自己判定方式による罹災証明申請を希望(内容を説明の上同意欄にチェック）
※被害写真等を必ず提出	
	
受付	確認	確認②入力	資産税確認	結果確認	発行	
	/	/	/	/	/