第３号様式（第１０条関係）
年　　月　　日

越谷市防犯カメラ設置補助金計画変更等承認申請書

越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　　　申請者　住  所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電  話

　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）自治会の集会施設に設置する場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　の名称　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた越谷市防犯カメラ設置補助金について、補助対象機器の購入等の計画内容を変更し、又は計画を中止したいので、越谷市防犯カメラ設置補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、次のとおり申請します。

□　計画内容の変更
１　補助金交付決定番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　補助対象機器の設置場所　越谷市　　　　　　　　　　　　　　　
３　変更内容（具体的に記入してください。）
変更内容		
変更理由		
※変更に係る見積書及び内訳の分かる書類を添付してください。

□　計画の中止
　１　補助金交付決定番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　補助対象機器の設置場所　越谷市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　中止の理由