第５号様式（第１３条関係）
年　　月　　日

越谷市防犯カメラ設置補助金実績報告書

越谷市長　宛
　　　　　　　　　　　報告者　住  所　
　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　
　　　　　　　　　　　　　　　電  話　

　　　　　　　　　　　　　　　（※）自治会の集会施設に設置した場合
　　　　　　　　　　　　　　　自治会　
　　　　　　　　　　　　　　　の名称　

年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた越谷市防犯カメラ設置補助金に係る補助対象機器の購入等が完了したので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１５条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　報告事項
交付決定番号		
メーカー名		
機種名(型番)		
購入等
店舗等	名称		
	住所	越谷市	
設置場所	越谷市	
設置日	年　　　月　　　日	
補助対象経費	円	

２　添付書類
⑴　補助対象機器の購入等に係る領収書の写し及び購入等に係る経費の内訳が分かる書類
⑵　メーカー等が発行した補助対象機器の保証書の写し
⑶　補助対象機器の設置状況が分かる写真
⑷　その他市長が必要と認める書類