第７号様式（第１５条関係）
年　　月　　日

越谷市防犯カメラ設置補助金交付請求書

越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　請求者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　　　　　　　　　　　　　　（※）自治会の集会施設に設置した場合
　　　　　　　　　　　　　　　　自治会　
　　　　　　　　　　　　　　　　の名称　

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金額確定の通知を受けた越谷市防犯カメラ設置補助金について、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１８条第２項の規定により、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	        　　　 	銀行・信用金庫・農協	
		本店・支店・出張所	
店番		口座番号		
預金種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　）	
口
座
名
義
人	フリガナ		
	氏 　名