第８号様式（第１６条関係）

年　　月　　日

越谷市防犯カメラ設置補助金に係る財産処分承認申請書

越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　申請者　住  所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電  話

　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）自治会の集会施設に設置した場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会　
　　　　　　　　　　　　　　　　　の名称　
　
　越谷市防犯カメラ設置補助金により取得した補助対象機器を、下記のとおり処分したいので、越谷市防犯カメラ設置補助金交付要綱第１６条第２項の規定により申請します。

記

補助金交付決定番号		
処分の方法		
処分の時期		
処分の理由