第１号様式（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日 

越谷市防犯カメラ設置補助金交付申請書

越谷市長　宛 

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住  所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電  話　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）自治会の集会施設に設置する場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　の名称　　　　　　　　　　　　　　　

　越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　補助対象機器の購入等の計画
⑴　補助対象機器
メーカー名		
機種名（型番）		

⑵　購入予定店舗等
名　　称		
住　　所		

⑶　設置場所・設置予定日
郵便番号・住所	
越谷市	
設置予定日	年　　　月　　　日　　／　未定	

２　交付申請額
補助対象経費（購入費用）	円	
補助対象経費×50／100（千円未満切り捨て）	円	
交付申請額	円	

３　誓約・同意事項（□に『ㇾ』を入れてください。）

　□　補助対象機器の設置及び利用にあたっては、不必要な個人の画像の撮影を防ぐために、設置箇所及び撮影範囲を必要最小限にします。
　□　防犯カメラの画像データは、防犯対策以外の目的のために利用しません。
　□　法令に基づく手続により、防犯カメラの画像データの照会を受けた場合は、画像データの提供に協力します。
　□　補助対象機器について、国、地方公共団体等の公的機関が行う他の補助制度による補助を受け、又は受ける予定の機器ではないことを誓約します。

　　（自宅等に設置する場合のみ）
　□　市税等について滞納がないことを誓約するとともに、納付状況について調査を行うことに同意します。

４　添付書類
　⑴　補助対象機器の概要が分かるカタログの写し等の書類
　⑵　補助対象機器の購入等に係る経費の内訳が分かる見積書の写し
　⑶　補助対象機器の設置場所の位置図
　⑷　補助対象機器の設置場所の写真
　⑸　補助対象機器の撮影範囲を明示した見取図
　⑹　委任状（代理人による申請の場合に限る。）
　⑺　その他市長が必要と認める書類