第2号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　越谷市消防長　宛

申請人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

証明書交付申請書	
申請人と証明内容との関係	□所有者　□管理者　□占有者　□その他(　　　　　　　　　　)	
証明内容	　	
提出先	使用目的	必要枚数	合計	
　	　	　	枚	
　	　	　		
　	　	　		
※　受付	※　交付	※　手数料	※　摘要	
年　　月　　日

第　　　　　号	年　　月　　日

第　　　　　号	有・無

　　　　円	　	
　備考
　　1　該当する□にレ印を記入してください。
　　2　代理人の場合には、委任状を添えて申請してください。
　　3　※印欄は記入しないでください。