第16号様式(第14条関係)

タンク検査申請書
年　　月　　日
　越谷市消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	電話　　　　　　　　	
タンク構造等	形状	　	容量	　ℓ	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	mm	
	最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び検査希望年月日	水張・水圧　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
タンクの製造者及び製造年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※受付欄	※経過欄	
　	検査年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
検査番号　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
	※手数料欄	
	　	
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。