第2号様式(第14条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
　　越谷市消防長　宛
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　電話　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	設備	　	
解除を受けようとする行為	期間	　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	理由	　	
	内容	　	
行為責任	　	収容人員	人	
火災予防上講じた措置	　	
　　　第　　　　　　　号

禁止行為の解除承認書

上記のとおり承認する。ただし、次の条件に従うこと。	
　	条件	　	　	
　　　　　　　年　　　　月　　　　日

越谷市消防長　印	
　備考　解除承認を受けようとする場所の詳細図及び付近の略図を添付すること。