第9号様式(第14条関係)
　	煙火	打ち上げ
仕掛け	届出書	　	

年　　月　　日
　　越谷市消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
打ち上げ
予定日時
仕掛け	　	
打ち上げ
場所
仕掛け	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打ち上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　３　※印欄は、記入しないこと。
　　４　打ち上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。