第11号様式(第14条関係)
水道	断

減	水届出書	

年　　月　　日
　　越谷市消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　断
水予定日時
　減	　	
　断
水区域
　減	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　断・減水区域の略図を添付すること。