第５号様式（第１４条関係）

　　　　　　　　 急速充電設備
　　　　　　　　 燃料電池発電設備
　　　　　　　　 発電設備　　設　置　届　出　書 　　　　　　　
　　　　　　　　 変電設備
　　　　　　　　 蓄電池設備

年　　月　　日　　
　越谷市消防長　宛
　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
設置場所
	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備
	電　　　　圧	Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	Ｋｗ 
ｋＷｈ	
	着工（予定）年月日	　	竣工（予定）年月日	　	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考
　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　３　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量を記入すること。
　４　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　５　※印の欄は、記入しないこと。
　６　当該設備の設計図書を添付すること。