第4号様式(第14条関係)

　	炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	　設置届出書	

年　　月　　日　　
越谷市消防長　宛
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	用途	　	床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　　備考
　　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　５　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、８６０キロカロリーを１キロワットに換算すること。
　　　６　※印欄は、記入しないこと。
　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。