越谷市

■委任状

代理人が申請や届出をするときには、本人が作成した委任状が必要です。
印鑑登録証明書を請求するときは、印鑑登録証をお持ちになり、登録者の住所と氏名を交付申請書にご記入していただくため、委任状は不要です。

■委任状の作成方法
委任状は、委任する本人が必ず直筆で作成してください。
下の「委任状の例」のように便せんなどに書くか、パソコン版ホームページでPDFファイルを印刷して記入したものでもかまいません。
※ご注意
印鑑登録につかう委任状は、本人の登録印を押印してください
印鑑登録及び住所異動の手続きを代理で行う場合は、代理人の本人確認書類(運転免許証、健康保険証など)と認印を窓口にお持ちください
外国人で通称名を登録している人は、通称名と本名(本国での氏名)と併記してください

■委任状の例
         委任状
(たのまれた人)
住所 埼玉県越谷市越ヶ谷4−2−1
氏名 越谷 一子
生年月日 昭和○○年 ○○月 ○○日
上記の者を私の代理人に選任し、下記の権限を委任したのでお届けします。
          記
(記入例:必要なものを記入してください。)
1 住民票の写しを請求すること
2 戸籍の謄本(抄本)を請求すること
3 印鑑登録すること
4 印鑑登録の廃止をすること
5 転入(転居・転出)の届けをすること
平成○○年○○月○○日
(たのんだ人)
住所 埼玉県越谷市越ヶ谷4−2−1
氏名 越谷 一郎 印
生年月日 ○年○月○日
電話番号 ○○○○○○
越谷市長 宛

市民税務部 市民課 住民記録係
電話 048-963-9152
FAX 048-960-1267


越谷市役所

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