第３号様式（第３条関係）
柔道整復師施術所届出事項変更届
　　　年　　　月　　　日

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　住　　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり届出事項に変更があったので届け出ます。
記
フリガナ
施術所の名称	
	
開設年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
開設場所	　越谷市	
変　　更　　事　　項	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	　
　
　
　
　
　
　
　
　	　
　
　
　
　
　
　
　
　	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由	　
　
　	
備　考	　
　
　	
注　業務に従事する柔道整復師を変更したときは、変更後の柔道整復師の氏名（フリガナ）、住所、免許証番号及び免許都道府県名を記載すること。その他変更内容に応じて、必要な書類を添付すること。