第２号様式（第３条関係）
柔道整復師施術所開設届
　　　年　　　月　　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　住　　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり施術所を開設したので届け出ます。
記
フリガナ
施術所の名称	
	
開　設　年　月　日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
開設場所	　越谷市	
電話番号		
業務の種類		
従　　業　　者	フリガナ
氏　　　名	住　　　所	免許証番号	免許都道府県名	
	　
　	　
　	　
	　
	
	　
　	　
　	　
	　
	
	　
　	　
　	　
	　
	
	　
　	　
　	　
	　
	
構造設備の概要	施術室	㎡	外気開放面積	㎡	
	待合室	㎡	換気装置	□有　□無	
	消毒設備		
備考	　

	
注１　業務に従事する柔道整復師の免許証の写し及び施術所の平面図、案内図その他の必要な書類を添付すること。
　２　厚生労働大臣から免許を受けた者については、免許都道府県名の記入を要しない。