第４号様式（第３条関係）

柔道整復師施術所休止（廃止・再開）届

　　　年　　　月　　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　住　　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり施術所を休止（廃止・再開）したので届け出ます。

記

フリガナ
施術所の名称	　
　	
開設年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
開設場所	　越谷市	
休止期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
廃止(再開)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
休止（廃止・再開）
の理由