第６号様式（第３条関係）

あん摩マツサージ指圧師・はり師・きゆう師出張業務休止（廃止・再開）届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　越谷市長　宛
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり出張による業務を休止（廃止・再開）したので届け出ます。
　
記

休止期間	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
廃止（再開）年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
休止(廃止・再開)
の理由