第７号様式（第３条関係）

あん摩マツサージ指圧師・はり師・きゆう師滞在業務届

　　　年　　　月　　　日

　越谷市長　宛
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり滞在による業務を行いたいので届け出ます。
　
記

業務実施期間	年　　　月　　　日～　　　　　　　　年　　　月　　　日	
業務の種類	□あん摩マツサージ指圧　　□はり　　□きゆう	
業務実施場所		
免許証番号		免許都道府県名		
備考	　
　
　	
注１　施術者の免許証の写しを添付すること。
　２　厚生労働大臣から免許を受けた者については、免許都道府県名の記入を要しない。
　３　施術者が目が見えない者であるときは、その旨を備考欄に記載すること。