第２号様式（第２条関係）

歯科技工所開設届出事項変更届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　届出者　住　　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり、歯科技工所開設届に係る届出事項に変更が生じたので届け出ます。

技工所
の名称		開設年月日	年　　月　　日	
開設の場所	越谷市	
変　更　事　項	変　　　　　更　　　　　前	変　　　　　更　　　　　後	

			
変更年月日		
		
注　業務に従事する歯科技工士を変更したときは、変更後の歯科技工士の氏名（フリガナ）、住所、免許証番号及び免許都道府県名を記載すること。その他変更内容に応じて、必要な書類を添付すること。