第３号様式（第２条関係）

歯科技工所休止・廃止・再開届

　　　　　　　　　　　　届出者　住　　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり、歯科技工所を（休止・廃止・再開）したので届け出ます。

技工所
の名称		開設年月日	年　　月　　日	
開設場所	　越谷市	
廃　止・再　開
年月日	年　　　　月　　　　日	
休止期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
（休止・廃止・再開）理由