第１号様式（第２条関係）

クリーニング所開設届兼構造設備検査請求書
年　　月　　日
　越谷市長　宛
本籍
生年月日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり開設したいので届け出ます。また、構造設備についての検査を請求します。

１　名称（屋号）
２　所在地及び電話番号
３　開設予定年月日
４　構造設備の概要
　⑴　構造設備の仕様書　　別紙のとおり
　⑵　施設の平面図　　別添のとおり
　⑶　設備の配置図　　別添のとおり
５　管理人を置いた場合は、その者の本籍、住所、氏名及び生年月日

６　従事者中にクリーニング師のある場合には、その本籍、住所、氏名及び生年月日並びに登録番号

７　従事者数
８　営業の種別（該当するものの番号を○で囲むこと。）
　⑴　洗濯物の受取り、処理及び引渡しを行うクリーニング所
　⑵　リネンサプライ業を行うクリーニング所
　⑶　洗濯物の受取り及び引渡しのみを行うクリーニング所
９　クリーニング業法第３条第３項第５号に規定する洗濯物の取扱いの有無

10　申請理由の別　　新規　・　営業譲渡
11　（営業譲渡の場合）上記４及び６～９に係る変更の有無

12　添付書類
　⑴　クリーニング業法第５条第１項の届出をした営業者から、当該営業を譲り受けた場合にあっ
　　ては、当該営業を譲り受けたことを証する書類
　⑵　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該クリーニング所
　　又は無店舗取次店ごとに、名称、クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保
　　管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号、従事者数並びに従事者中にクリーニング師のあ
　　る場合は、その氏名を記載した書類

注　クリーニング業法第５条第１項の届出をした営業者から当該営業を譲り受けた者は、上記４及び６～９の事項のうち変更がない事項の記載を省略することができます。
別紙
構造設備の仕様書
構　　　　　　　造	
	洗濯物の処理を行うクリーニング所
（リネンサプライ業を行う所を含む。）	取次所	
	仕上場	洗い場	受取り・引渡場		
面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
床材質					
腰張りの材質及び高さ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
設　　　　　　　備	
洗濯機	脱水機付　　　　　㎏　台
㎏　台	ボイラー	洗濯用　　　　　　　　台	
			仕上用　　　　　　　　台	
	脱水機別　　　　　㎏　台
㎏　台			
		薬品格納設備	有（　　　　　　　）・無	
脱水機	㎏　台	汚水処理方法	１　し尿浄化装置
２　下　　　　　　　水
３　そ　　　の　　　他	
ドライ機	溶剤（　　　　）　㎏　台
溶剤（　　　　）　㎏　台
溶剤（　　　　）　㎏　台			
		消毒方法	１　蒸気消毒
２　熱湯消毒
３　薬品消毒	
乾燥機	㎏　台
㎏　台			
プレス機	台			
備考
苦情の申出先
１　名称
２　所在地
３　電話番号