第４号様式（第３条関係）

クリーニング営業変更（廃止）届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

次のとおり変更（廃止）したので、届け出ます。

１　名称（屋号）

２　所在地（無店舗取次店にあっては、業務用車両の自動車登録番号又は車両番号及び車両の保管場所）

３　変更事項（廃止の場合は、その理由）

４　変更（廃止）年月日　　　　　　年　　月　　日

５　添付書類　　クリーニング所確認済書