第１１号様式（第９条関係）

衛生管理の責任者変更届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり衛生管理の責任者を変更したので、届け出ます。
公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		
責任者の氏名	フリガナ		
	変更前		
	フリガナ		
	変更後		
責任者の変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由