第１０号様式（第１３条関係）

入浴設備衛生管理の責任者選任届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

次のとおり入浴設備に係る衛生管理の責任者を選任したので、届け出ます。
営業施設の名称		
営業施設の所在地		
フ　リ　ガ　ナ		
責任者の氏名		
責任者の選任年月日	年　　　月　　　日