第６号様式（第７条関係）

興行場営業変更（停止、再開、廃止）届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり変更（停止、再開、廃止）したので、届け出ます。

１　興行場の名称

２　興行場の所在地

３　変更事項

４　停止期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

５　再開（廃止）年月日　　　　年　　月　　日

６　理由

７　添付書類
廃止の場合にあっては、興行場営業許可書