第９号様式（第６条関係）

出張理容届

年　　月　　日

越谷市長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

次のとおり出張理容を行いたいので、届け出ます。
出張理容を
行う理容師	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
	登録番号		
	登録年月日	年　　　月　　　日	
	所属する理容所がある場合	名称		
		所在地		
出張理容を
行う場所	名称		
	所在地		
出張理容を行う特別の事情		
出張理容の開始予定年月日	年　　　月　　　日