第１号様式（第２条関係）

クリーニング所開設届兼構造設備検査請求書
年　　月　　日
　越谷市長　宛

本籍
生年月日（法人にあっては、省略）
住所　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

氏名　　　　　　　　　　　　

電話

　次のとおり開設したいので届け出ます。また、構造設備についての検査を請求します。

１　名称（屋号）

２　所在地及び電話番号

３　開設予定年月日

４　構造設備の概要
　⑴　構造設備の仕様書　　別紙のとおり
　⑵　施設の平面図　　別添のとおり
　⑶　設備の配置図　　別添のとおり

５　管理人を置いた場合は、その者の本籍、住所、氏名及び生年月日

６　従事者中にクリーニング師のある場合には、その本籍、住所、氏名及び生年月日並びに登録番号

７　従事者数

８　営業の種別（該当するものの番号を○で囲むこと。）
　⑴　洗濯物の受取り、処理及び引渡しを行うクリーニング所
　⑵　リネンサプライ業を行うクリーニング所
　⑶　洗濯物の受取り及び引渡しのみを行うクリーニング所

９　クリーニング業法第３条第３項第５号に規定する洗濯物の取扱いの有無

10　添付書類
　　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとに、名称、クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号、従事者数並びに従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名を記載した書類

別紙
構造設備の仕様書
構　　　　　　　造	
	洗濯物の処理を行うクリーニング所
（リネンサプライ業を行う所を含む。）	取次所	
	仕上場	洗い場	受取り・引渡場		
面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
床材質					
腰張りの材質及び高さ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
設　　　　　　　備	
洗濯機	脱水機付　　　　　㎏　台
㎏　台	ボイラー	洗濯用　　　　　　　　台	
			仕上用　　　　　　　　台	
	脱水機別　　　　　㎏　台
㎏　台			
		薬品格納設備	有（　　　　　　　）・無	
脱水機	㎏　台	汚水処理方法	１　し尿浄化装置
２　下　　　　　　　水
３　そ　　　の　　　他	
ドライ機	溶剤（　　　　）　㎏　台
溶剤（　　　　）　㎏　台
溶剤（　　　　）　㎏　台			
		消毒方法	１　蒸気消毒
２　熱湯消毒
３　薬品消毒	
乾燥機	㎏　台
㎏　台			
プレス機	台			
備考
苦情の申出先
１　名称
２　所在地
３　電話番号