第４号様式（第４条関係）

公衆浴場営業譲渡承継届

年　　月　　日
越谷市長　宛

住所
氏名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日（法人にあっては、省略）　　　　　　　　　　　
電話

　次のとおり営業者の地位を事業譲渡により承継したので、届け出ます。

１　譲渡人の氏名又は名称及び代表者の氏名

２　譲渡人の住所又は主たる事務所の所在地

３　譲渡の年月日　　　　　　年　　月　　日

４　公衆浴場の名称

５　公衆浴場の所在地

６　許可番号及び許可年月日　　　　　　第　　　号　　　　　年　　月　　日

７　添付書類
⑴　浴場業の譲渡が行われたことを証する書類
⑵　届出者が法人の場合にあっては、届出者の定款又は寄附行為の写し