第１号様式（第２条関係）

公衆浴場営業許可申請書
年　　月　　日
越谷市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日　　　　　　　　　　　　　
　電話　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり営業の許可を受けたいので、公衆浴場法第２条第１項の規定により、申請します。
１　公衆浴場の名称		
２　公衆浴場の所在地
　　及び電話番号		
３　公衆浴場の種類		
４　公衆浴場の種別		
５　構造設備	⑴　建物の配置図、正面図及び側面図並びに施設の配置図
　　（１００分の１の縮図）　　別紙のとおり
⑵　構造仕様書　　別紙のとおり
⑶　給排水の配管図　　別紙のとおり	
６　使用水の別	・水道水
・その他（　　）
・併　用（　　）	７　入浴料金	大人	中人	小人	共通	
							
８　工事等の予定期日	工事着工予定期日	年　　月　　日	
	工事完了予定期日	年　　月　　日	
	営業開始予定期日	年　　月　　日	
９　申請理由の別	新規　・　新築又は改築　・　土地収用	
10　公衆浴場の本屋の中心から４００メートルの区域内の見取図（３,０００分の１の縮
　　図）　　別紙のとおり	
11　一般公衆浴場の本屋の中心から４００メートルの区域内に他の一般公衆浴場が存する場
　　合は、これとの直線距離の実測図（５００分の１の縮図）　　別紙のとおり	
12　公衆浴場法施行条例第６条の規定によ
　　る措置の基準の緩和を求める場合	規定		
	理由		
13　公衆浴場法施行細則第１０条第１項た
　　だし書又は第２項ただし書の規定によ
　　る水質の基準の一部適用除外を求める
　　場合	基準		
	理由		
14　地方自治法第２４４条の２第３項の規
　　定に基づき、指定管理者に公衆浴場の
　　管理を行わせる場合にあっては、その
　　指定管理者の名称及び代表者の氏名	名称		
	代表者
の氏名		
15　建築確認の有無	有（　　年　　月　　日第　　　号）・無（理由　　　　　　　）	
添付書類
　１　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
　２　原湯、原水、上がり用湯及び上がり用水として使用する水の水質検査の結果を記載し
　　た書面の写し