第３号様式（第４条関係）

興行場営業譲渡承継届

年　　月　　日

　越谷市長　宛

住所
氏名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日（法人にあっては、省略）　　　　　　　　　　　
電話

次のとおり興行場営業を営む者の地位を譲渡により承継したので、届け出ます。

１　譲渡人の氏名又は名称及び代表者氏名

２　譲渡人の住所又は主たる事務所の所在地

３　譲渡の年月日　　　　　　年　　月　　日

４　興行場の名称

５　興行場の所在地

６　添付書類
⑴　興行場営業の譲渡が行われたことを証する書類
⑵　届出者が法人の場合にあっては、届出者の定款又は寄附行為の写し