第１号様式（第２条関係）

興行場営業許可申請書
年　　月　　日
越谷市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

次のとおり営業の許可を受けたいので、申請します。
１　興行場の名称		
２　興行場の所在地
　　及び電話番号

３　興行場の種別	映画館 ・ スポーツ施設 ・ その他（　　　　　　　　）	
４　入場定員数	いす席　　人	すわり席　 人	立見席　　人	計　　　　人	
５　興行場の構造設備	別紙のとおり	
６　建築確認の有無	有　（　　　　年　　月　　日　第　　　　　号）	
	⑴　検査済証交付
（　　　　年　　月　　日　第　　　　　号）
⑵　検査済証未交付
（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	無　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
７　衛生に関する業務
　　に係る責任者	住所		
	氏名		
８　営業開始予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
９　仮設又は臨時の興行場の
興行期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	
添付書類
　⑴　建物の配置図、各階の平面図、観覧席の配置図及び便所等の位置を示す図面
　⑵　興行場の周囲200メートル以内の排水路及び住宅等の状況を示す見取図
　⑶　法人の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し