第１号様式（第２条関係）

理容所開設届出兼構造設備検査請求書

年　　月　　日
越谷市長　宛
開設者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話

　次のとおり開設したいので届け出ます。また、構造設備についての検査を請求します。

１　理容所の名称（屋号）

２　理容所の所在地及び電話番号

３　管理理容師を置く場合は、その者の氏名及び住所

４　理容所の構造及び設備の概要　　別紙のとおり

５　理容師の氏名及び登録番号並びにその他の従業者の氏名

６　理容師につき、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病がある場合は、その旨

７　開設予定年月日

８　開設しようとする理容所と同一の場所で現に美容所が開設されている場合は、
当該美容所の名称

９　開設しようとする理容所と同一の場所で美容師法第１１条第１項の規定による届出がされている場合（前項の場合を除き、当該届出を当該理容所の開設の届出と同時に行う場合を含む。）は、当該美容所の開設予定年月日

１０　添付書類
⑴　施設の平面図
⑵　設備の配置図
⑶　案内図
⑷　管理理容師を置く場合は、管理理容師資格認定講習会の修了証書の写し
⑸　理容師法施行規則第１９条第２項の疾病の有無に関する医師の診断書
⑹　開設者が外国人の場合は、住民票の写し（住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等を記載したものに限る。）

別紙
理容所の構造及び設備の概要
構　　　　　造	
	作業所	待合所	その他の場所	
面積	㎡	㎡	㎡	
内外部	外　　　　壁				
	腰張りの高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
	床面から天井の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
仕上げ	床				
	腰張り				
	内壁				
	天井				
照明設備	蛍光灯　　 Ｗ 　　灯	蛍光灯　　 Ｗ 　　灯	蛍光灯　　 Ｗ 　　灯	
	白熱灯　　 Ｗ 　　灯	白熱灯　　 Ｗ 　　灯	白熱灯　　 Ｗ 　　灯	
	ＬＥＤ　　 Ｗ 　　灯	ＬＥＤ　　 Ｗ 　　灯	ＬＥＤ　　 Ｗ 　　灯	
換気設備	自然･機械（　　　 ）	自然･機械（　　　 ）	自然･機械（　　　 ）	
外部及び他の施設との区画		
作業所と待合所の区画	種類　　　　　　　　　　　　　　　　・高さ　　　　　　　ｍ	
設　　　　　備	
理容に使用する椅子の台数	台	その他の椅子の台数	台	計 　　　台	
煮沸消毒器	個	毛髪箱	個	
蒸気消毒器	個	汚物箱	個	
紫外線消毒器	個	洗顔・洗髪設備	台	
薬物消毒器	個	器具等の洗浄設備	台	
消毒済器具格納戸棚	個	救急薬品
及び衛生材料	個	
消毒済布片格納戸棚	個	給水設備	上水道・井戸水・
その他（　　　　 　）	
未消毒器具格納容器	個	給湯設備	有　・　無	
未消毒布片格納容器	個	汚水処理	下水道・浄化槽・
その他（　　　　 　）	
液量計	ml　　　個