第１号様式（第２条関係）

旅館業許可申請書
年　　月　　日
越谷市長　宛
住所
氏名　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日
電話

次のとおり営業の許可を受けたいので、旅館業法第３条第１項の規定により、申請します。
１　営業施設の名称		
２　営業施設の所在地
　　及び電話番号		
３　営業の種別	旅館・ホテル営業　簡易宿所営業　下宿営業	
４　営業施設が旅館業法施行規則第５条第１項
　　各号のいずれかに該当するときは、その旨		
５　営業施設の構造
設備の概要	⑴　建築物の配置図、立体図及び平面図並びに建築設備図
　　（１００分の１の縮図）　　別紙のとおり
⑵　構造仕様書　　別紙のとおり
⑶　入浴設備の給排水の配管図　　別紙のとおり	
６　旅館業法第３条第２項各号に該当すること
　　の有無及び該当するときは、その内容	有・無		
７　施設の敷地の周囲おおむね１５０メートルの区域内に在する学校、児童福祉施設及び社
　　会教育施設その他の施設で越谷市旅館業法施行条例で定めるもの、主要建物並びに道路
　　を示す見取図（２,５００分の１の縮図）　　別紙のとおり	
８　越谷市旅館業法施行細則第１０条第
　　１項ただし書又は第２項ただし書の
　　規定による入浴設備に係る水質の基
　　準の一部適用除外を求める場合	基準		
	理由		
９　地方自治法第２４４条の２第３項の
　　規定に基づき、指定管理者に入浴設
　　備の管理を行わせる場合にあっては､
　　その指定管理者の名称及び代表者の
　　氏名	名称		
	代表者の氏名		
10　建築確認の有無	有（　　年　　月　　日第　　号）	⑴　検査済証交付
　（　　年　　月　　日第　　号）
⑵　検査済証未交付
（理由　　　　　　　　　　　）	
	無（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類
１　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
　２　入浴設備の原湯、原水、上がり用湯及び上がり用水として使用する水の水質検査の結
　　果を記載した書面の写し